Приложение N 3. Форма заявления приглашенного врача-специалиста на единовременную выплату

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Орска Оренбургской области от 13 марта 2017 г. N 1332-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги
"Предоставление единовременной выплаты
в связи с переездом в город Орск приглашенным
врачам-специалистам и компенсации расходов
на оплату найма жилого помещения"

(с изменениями от 11 февраля 2016 г.,
13 марта 2017 г.)

Форма

Начальнику УСП администрации г. Орска

____________________________________

от __________________________________

____________________________________,

проживающего(ей) по адресу:

____________________________________

____________________________________,

тел. ________________________________

Заявление

Прошу произвести единовременную выплату в связи с переездом в город Орск

в размере _____________ (___________________________________________).

Дата:

Подпись: