Приложение N 1. Заявление о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

Приложение N 1
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Выдача специального разрешения
на движение по автомобильным
дорогам общего пользования местного значения
в границах муниципального образования
"Город Орск" транспорта, осуществляющего
перевозку опасных грузов"

Форма

		в
(регистрационный номер)			(указать наименование уполномоченного на выдачу специального разрешения органа)
(дата регистрации)

Заявление
о получении специального разрешения на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов

____________________________________________________________________ ______________

(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

просит

____________________________________________________________________ ______________

(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение)

на движение по автомобильным дорогам транспортного средства,

Тип, марка, модель транспортного средства	Государственный регистрационный знак транспортного средства

осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам)

____________________________________________________________________ ______________

(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного

пунктов автомобильных дорог, по которым проходит

____________________________________________________________________ ______________

маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)*

на срок действия с _________________________ по _____________________________________

Местонахождение заявителя _________________________________________________________

(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя)

____________________________________________________________________ ______________

(индекс, почтовый адрес заявителя)

Телефон _____________________________ Факс _______________________________________

ИНН ________________________________ ОГРН _______________________________________

____________________________________________________________________ ______________

(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления)

Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов.

Руководитель ______________________________________________ (должность, ФИО, подпись)

"___" __________20 ____г. М.П.

_____________________________

* При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения.