Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства
от 2 сентября 2015 г. N 84

Приложение N 2

В министерство экономического развития,
промышленной политики и торговли
Оренбургской области

Заявление

Регистрационный номер _______ от "____" ______________ 20___ г.

Соискатель лицензии __________________________________________________

(полное наименование организации,

____________________________________________________________________ _

организационно-правовая форма, должность, Ф.И.О. руководителя)

Юридический адрес организации ________________________________________

Адрес электронной почты ______________________________________________

Телефон (факс) _______________________________________________________

Банковские реквизиты: _________________________________________________

(полное наименование банка)

расчетный счет N ______________________________________________________

ОГРН ________________________________________________________________

ИНН _________________________________________________________________

КПП _________________________________________________________________

(организации - соискателя лицензии)

просит выдать (переоформить* (путем включения, исключения торгового объекта и др.), продлить*)

лицензию на розничную продажу алкогольной продукции ___________________

____________________________________________________________________ _

тип торгового объекта __________________________________________________

(магазин, отдел в магазине, павильон, ресторан и др.)

адрес нахождения торгового объекта ____________________________________

____________________________________________________________________ _

адрес нахождения складского помещения _______________________________

____________________________________________________________________ _

КПП обособленного подразделения ______________________________________

часы продажи алкогольной продукции ____________________________________

на срок ______________________________________________________________

К заявлению прилагается перечень документов по описи.

Документы сдал: "____" ______________ 20___ г. ____________________________ (должность) ____________________________ (Ф.И.О., подпись)	Документы принял: "____" ______________ 20___ г. ____________________________ (должность) ____________________________ (Ф.И.О., подпись)
М.П. (при наличии печати)

_____________

(*) При переоформлении, продлении лицензии дополнительно указывается серия бланка лицензии, регистрационный номер, дата выдачи.