Приложение 1. Заявка на сопровождение инвестиционного проекта

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 7 декабря 2015 г. N 3379-п

Заявка
на сопровождение инвестиционного проекта

1.	Полное наименование инвестиционного проекта
2.	Полное наименование юридического лица/Ф.И.О. физического лица - инициатора проекта (инвестора)
3.	Контактная информация: - адрес (юридический/ фактический) - номер телефона (факса) - адрес электронной почты
4.	Контактное лицо: - Ф.И.О. - номер телефона (факса) - адрес электронной почты
5.	Вид экономической деятельности, предусмотренный инвестиционным проектом
6.	Цель проекта
7.	Основные этапы реализации инвестиционного проекта
8.	Место реализации инвестиционного проекта (площадка)
9.	Требования к площадке (заполняется при отсутствии площадки и необходимости оказания содействия в ее поиске): - площадь участка, га - ориентировочная площадь предполагаемой застройки, кв. м - водоснабжение, (куб. м/ч) - водоотведение, (куб. м/ч) - электроснабжение, (МВт) - газоснабжение, куб. м/год - иные требования
10.	Информация о текущем статусе инициатора инвестиционного проекта: - существующее предприятие, срок деятельности (лет) - вновь созданное для целей реализации проекта предприятие
11.	Объем инвестиций по инвестиционному проекту, млн руб.: - всего - в том числе освоено на момент подачи заявки
12.	Источники инвестиций по инвестиционному проекту, млн руб.: - собственные средства - заемные средства - бюджетные инвестиции
13.	Срок реализации инвестиционного проекта: - начало реализации проекта, квартал и год - планируемый квартал и год ввода в эксплуатацию - планируемый квартал и год выхода на проектную мощность
14.	Срок окупаемости инвестиционного проекта (планируемый квартал и год окупаемости проекта)
15.	Показатели экономической и социальной эффективности инвестиционного проекта: - годовой объем производства, выполнения работ и услуг за период, равный 3 годам до начала реализации проекта, млн руб. (только для действующего предприятия) - прогнозируемый годовой объем производства, выполнения работ и услуг за период, равный 3 годам с начала реализации проекта, млн руб. - налогооблагаемая и чистая прибыль за период равный 3 годам до начала реализации проекта, млн руб. (только для действующего предприятия) - прогнозируемая налогооблагаемая и чистая прибыль за период равный 3 годам с начала реализации проекта, млн руб. - среднесписочная численность работников на дату подачи заявки, человек - планируемое создание новых рабочих мест, человек - среднемесячная заработная плата 1 работника за 6 месяцев, предшествующие дате подачи заявке - планируемая среднемесячная заработная плата 1 работника
16.	Показатели бюджетной эффективности инвестиционного проекта: - фактический объем платежей в бюджеты всех уровней (включая внебюджетные фонды) за период, равный 3 годам до начала реализации проекта, в том числе в бюджет города Оренбурга (только для действующего предприятия) - прогнозный объем платежей в бюджеты всех уровней (включая внебюджетные фонды) за расчетный период, равный 3 годам с начала реализации проекта, в том числе в бюджет города Оренбурга
17.	Дополнительные сведения по инвестиционному проекту (заполняются по желанию)
18.	Информация о требуемом содействии по сопровождению инвестиционного проекта

Настоящим подтверждаю достоверность представленных данных, а также согласие на размещение информации об инвестиционном проекте на официальном сайте администрации города Оренбурга.

Наименование должности руководителя
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
"___" ______________ 20__ г. М.П.

Заместитель главы администрации города Оренбурга по экономике и финансам

Е.А. Ремизова