Приложение

Приложение
к постановлению Правительства области
от 22 марта 2016 г. N 186-п

Утверждаю

__________________________________

(наименование должности руководителя

городского округа (муниципального района)

__________________________________

(подпись) (инициалы, фамилия)

"___" ____________________ 20___ год

Отчет
о движении бланков удостоверений народного дружинника, нагрудных знаков народного дружинника

N п/п	Номер выданного удостоверения, номер выданного нагрудного знака	Фамилия, имя, отчество дружинника, получившего удостоверение, нагрудный знак	Дата выдачи удостоверения, нагрудного знака	Примечание*)
1	2	3	4	5

*) Указываются номера бланков удостоверений, нагрудных знаков народного дружинника, оставшихся не выданными на конец отчетного периода, бланков удостоверений народного дружинника, подвергшихся замене в соответствии с порядком, утвержденным Законом Оренбургской области от 6 марта 2015 года N 3035/837-V-ОЗ "О регулировании отдельных вопросов, связанных с участием граждан и их объединений в охране общественного порядка в Оренбургской области"

Начальник штаба народной дружины городского округа (муниципального района)
(наименование городского округа (муниципального района))		(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ______________ 20___ год			М.П.

Согласовано
(наименование должности руководителя территориального подразделения правоохранительного органа)
(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" ______________ 20___ год