Приложение 3. Форма заявления лица, награжденного муниципальной наградой - медалью "Материнство", о получении компенсационной выплаты

Приложение 3
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 16 декабря 2014 г. N 3162-п

(на первое число месяца)

Начальнику управления образования

администрации города Оренбурга

________________________________

Ф.И.О.

от ______________________________

________________________________,

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

проживающего по адресу: г. Оренбург,

________________________________

________________________________

Тел. ____________________________

Форма заявления

Прошу выплачивать компенсационную выплату за горячее питание моего ребенка

____________________________________________________________________ ,

_________________ г.р., в столовой муниципальной образовательной организации

____________________________________________________________________ ,

(указать наименование школы)

т.к. я награждена муниципальной наградой - медалью "Материнство". Обязуюсь ежемесячно предоставлять оригинал подтверждающего документа об оплате горячего питания за моего ребенка.

К заявлению прилагаю:

- копию документа, удостоверяющего личность лица, награжденного муниципальной наградой - медалью "Материнство";

- копии свидетельства о рождении, а для детей, достигших 14 лет, - паспорта и свидетельства о рождении;

- копию удостоверения о награждении медалью;

- банковские реквизиты лица, награжденного муниципальной наградой - медалью "Материнство", для перечисления финансовых средств;

- оригинал документа, подтверждающего факт оплаты (ежемесячно).

Подпись лица, награжденного муниципальной наградой - медалью "Материнство"

дата.

Я даю свое согласие общеобразовательной организации города Оренбурга на:

- обработку моих персональных данных, имеющихся в распоряжении данной организации;

- передачу моих персональных данных третьим лицам, осуществляющим полномочия, связанные с оказанием услуги.

Настоящее соглашение действует до момента окончания права на получение услуги.

Способы обработки персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, блокирование, уничтожение.

Отзыв согласия на обработку персональных данных производится в письменной форме согласно Федеральному закону от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

"___" _____________ 20___ г.

_____________________ (подпись заявителя)