Приложение N 4. Согласие на автоматизированную обработку персональных данных

Приложение N 4
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 17 декабря 2014 г. N 3172-п

Согласие на автоматизированную
обработку персональных данных

Заявление

Я, ________________________________________________________________

(Ф.И.О.)

__________________________________________________________________

(адрес постоянной регистрации)

__________________________________________________________________

(вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер, кем выдан и дата выдачи)

с целью формирования базы данных детей, посещающих и стоящих в очереди для зачисления в дошкольные образовательные учреждения города Оренбурга, реализующие основную образовательную программу дошкольного образования, даю согласие на обработку персональных данных:

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., данные паспорта одного из родителей (законного представителя),

__________________________________________________________________

адрес регистрации по месту пребывания (если таковая имеется))

__________________________________________________________________

(Ф.И.О., дата рождения, данные свидетельства о рождении ребенка)

__________________________________________________________________

(адрес фактического проживания, сведения о здоровье ребенка)

__________________________________________________________________

(наличие прав на льготное зачисление в дошкольное образовательное учреждение)

__________________________________________________________________

(наличие права на льготное зачисление в другом регионе Московской области и согласие на проверку данных через систему РСМЭВ)

в документарной и электронной форме с возможностью осуществления сбора, систематизации, накопления, хранения, уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в том числе передачи), обезличивания, блокирования, уничтожения персональных данных автоматизированным и неавтоматизированным способом.

Настоящее согласие действительно в течение _________________________.

Настоящее согласие может быть отозвано мной в письменной форме. В случае отзыва настоящего согласия до истечения срока его действия я предупрежден о возможных последствиях прекращения обработки своих персональных данных.

Дата "___"__________ 20___ г.

Личная подпись Заявителя ________________________

Заместитель главы администрации города Оренбурга по социальным вопросам

В.В. Снатенкова