Приложение. Форма заявки для определения поставщика (подрядчика, исполнителя) в целях закупки товаров (работ, услуг)

Приложение
к постановлению
администрации города Орска
от 2 апреля 2014 г. N 1824-п

Форма

"Согласовано" Руководитель финансового управления администрации г. Орска _______________________ подпись "____" ___________20___ г.

В уполномоченный орган на осуществление функций по определению поставщиков (подрядчиков, исполнителей)

Заявка
для определения поставщика (подрядчика, исполнителя) в целях закупки товаров (работ, услуг)

для нужд _________________________________________________________

наименование заказчика

путем проведения __________________________________________________

указать способ определения поставщика (подрядчика, исполнителя)

Заказчик: __________________________________________________________

Юридический адрес: ________________________________________________

ФИО., должность руководителя: _____________________________________

ФИО. контрактного управляющего (сотрудника контрактной службы), телефон:

__________________________________________________________________

Адрес электронной почты: ___________________________________________

Просим Вас провести процедуру определения поставщика (подрядчика, исполнителя) на следующих условиях:

1. Предмет контракта: ______________________________________________

2. Ассортимент и объем товаров (работ, услуг), заявляемых к приобретению1: согласно информационной карте размещения заказа.

3. Место поставки товаров (выполнения работ, оказания услуг):

__________________________________________________________________

4. Плательщик: _____________________________________________________

5. Начальная (максимальная) сумма контракта: __________________________

6. Источник финансирования заказа: ___________________________________

7. Порядок формирования цены контракта (цены лота) ____________________

(указываются сведения о включенных (невключенных) в цену товаров (работ, услуг) расходах, с учетом или без учета расходов на перевозку, страхование, уплату таможенных пошлин, налогов и других обязательных платежей);

8. Сроки (периоды) поставки товаров (выполнения работ, оказания услуг):

__________________________________________________________________

9. Условия поставки товаров (выполнения работ, оказания услуг):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

10. Порядок расчетов (оплаты): _______________________________________

__________________________________________________________________

11. Форма оплаты: _____________________________________________________

12. Сроки оплаты: ___________________________________________________

(срок указывается календарной датой или истечением периода времени, который исчисляется годами, месяцами, неделями, днями).

13. Сведения о валюте, используемой для формирования цены контракта и расчетов с поставщиками (исполнителями, подрядчиками)

__________________________________________________________________

Порядок применения официального курса иностранной валюты к рублю Российской Федерации, установленного Центральным банком Российской Федерации и используемого при оплате заключенного контракта*

*Указывается в случае, если при формировании цены используется иностранная валюта.

__________________________________________________________________

14. Ограничение участия в определении поставщика (подрядчика, исполнителя)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается в случае размещения закупки у СМП/СОНКО согласно ст. 30 ФЗ от 05.04.2013 г. N 44-ФЗ)

15. Преимущества в отношении цены контракта ___________________ (в соответствии с перечнем, утвержденным Правительством РФ) для учреждений и предприятий уголовно-исполнительной системы, организаций инвалидов согласно ст. 28, 29 ФЗ от 05.04.2013 г. N 44-ФЗ)

16. Требования к гарантийному сроку и (или) объему предоставления гарантий качества товара, работы, услуги, к обслуживанию товара

__________________________________________________________________

17. Размер обеспечения заявки на участие _____________________________ (установлен либо не установлен. Если установлен, указывается размер в % и стоимостном выражении в соответствии с ч. 14 ст. 44 Федерального закона от 05.04.2013 г. N 44-ФЗ). В случае, указанном в ч. 13 ст. 44 Федерального закона от 05.04.2013 г. N 44-ФЗ, денежные средства для обеспечения заявки перечисляются по следующим реквизитам __________________________________________________________________

18. Размер обеспечения исполнения контракта, срок и порядок его предоставления __________________________________________________________________ (установлено либо не установлено. Если установлено, указать размер в % и стоимостном выражении в соответствии со ст. 96 Федерального закона от 05.04.2013 г. N 44-ФЗ). Реквизиты счета для перечисления обеспечения исполнения контракта __________________________________________________________________

19. Критерии оценки заявок на участие в конкурсе, запросе предложений (указывается в соответствии с Постановлением правительства РФ от 28.11.13 г. N 1085 "Об утверждении правил оценки заявок, окончательных предложений участников закупки товаров, работ, услуг для обеспечения государственных и муниципальных нужд")

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

20. Сведения о возможности заказчика изменить количество поставляемых по контракту товаров в соответствии с ч. 18 ст. 34 Федерального закона от 05.04.2013 г. N 44-ФЗ:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

21. Требования к участникам размещения заказа (устанавливаются в соответствии со ст. 31 ФЗ от 05.04.2013 г. N 44-ФЗ):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

22. Дополнительная информация: _____________________________________

__________________________________________________________________

23. Информационная карта размещения заказа (приложение N 1 к заявке).

24. Техническое задание (приложение N 2 к заявке)

25. Проект муниципального контракта (приложение N 3 к заявке).

26. Обоснование начальной максимальной цены контракта (с указанием всех расчетов!) (приложение N 4 к заявке).

27. N лота по плану-графику и дата внесения лота в план-график (дата последних изменений лота в плане-графике)

__________________________________________________________________

Заместитель главы администрации г. Орска - куратор заказчика		Руководитель Заказчика
подпись		подпись
"____" _________________ 20 г.		"____" _________________ 20 г.

1 указать перечень запасных частей к технике, к оборудованию с указанием начальной (максимальной) цены каждой такой запасной части к технике, к оборудованию - в случае, если при проведении конкурса на право заключить муниципальный контракт на выполнение технического обслуживания и (или) на ремонт техники, оборудования невозможно определить необходимое количество запасных частей к технике, к оборудованию, необходимый объем работ, услуг.