Приложение. Заявление о возмещении 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 2 апреля 2014 г. N 199-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к порядку возмещения 50 процентов расходов
на оплату малобелковых продуктов питания
для детей, больных фенилкетонурией,
проживающих в Оренбургской области

(с изменениями от 2 апреля 2014 г.)

В филиал государственного казенного

учреждения Оренбургской области

"Центр социальной поддержки населения"

(в городском округе, муниципальном районе)

______________________________

Заявление
о возмещении 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов

Ф.И.О. _________________________________________________________

Адрес: _________________________________________________________

Номера телефонов: дом. _________________, моб. ___________________

Паспортные данные:

Серия		Дата выдачи
Номер		Дата рождения
Кем выдан

Согласен(на) на автоматизированную обработку вышеперечисленных персональных данных при возмещении расходов на приобретение малобелковых продуктов для моего ребенка

_______________________________________________________________

Прошу возместить 50 процентов расходов на приобретение малобелковых продуктов для моего ребенка

_______________________________________________________________.

В подтверждение понесенных расходов сообщаю информацию о приобретенных малобелковых продуктах:

N п/п	Дата оплаты	Наименование приобретенных продуктов	Стоимость за единицу, рублей	Кол-во единиц	Общая стоимость, рублей
Итого:

Приложение: платежные документы на ____ л.

Выплату производить через кредитную организацию

_______________________________________________________________

(наименование)

счет N ______________________________________________

Обязуюсь своевременно сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение суммы, прекращение возмещения расходов на оплату малобелковых продуктов (выезд на постоянное место жительства за пределы Оренбургской области, смена места жительства в пределах Оренбургской области, снятие диагноза "фенилкетонурия" и др.).

"___" _______________ 20__ г. _______________________ (подпись заявителя)

Документы приняты:

"___" _______________ 20__ г. N ____________ регистрации

__________________ (подпись) ________________________ (Ф.И.О. специалиста)