Приложение N 6. Форма заявления о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса (Форма N 5)

Приложение N 6
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги
"Присвоение, изменение и аннулирование
адреса земельному участку и (или)
объекту недвижимости"

Форма N 5

Форма заявления
о присвоении объекту адресации адреса или аннулировании его адреса

Лист N _________

Всего листов ________

1. Заявление __________________________________________ (наименование органа местного самоуправления, органа __________________________________________ государственной власти субъекта Российской Федерации - городов федерального значения) <1>

2

Заявление принято <2> регистрационный номер

количество листов заявления

количество прилагаемых документов

в том числе оригиналов _____, копий _____, количество листов в оригиналах ______, копиях _____

подпись должностного лица

дата "___" ________ ____ г.

3.1

Прошу в отношении объекта адресации:

Вид:

Земельный участок

Сооружение

Объект незавершенного строительства

Здание

Жилой дом (объект индивидуального жилищного строительства)

Многоквартирный жилой дом

Нежилое помещение

Квартира

Иной: (указать вид (наименование) объекта, если он не поименован выше)

3.2

Присвоить адрес

В связи с:

Образованием земельного участка (ов) путем раздела земельного участка

Количество образуемых земельных участков <3>

Кадастровый номер земельного участка, раздел которого осуществляется

Адрес земельного участка, раздел которого осуществляется

Образованием земельного участка путем объединения земельных участков

Количество объединяемых земельных участков

Кадастровый номер объединяемого земельного участка

Адрес объединяемого земельного участка

Кадастровый номер объединяемого земельного участка

Адрес объединяемого земельного участка

Кадастровый номер объединяемого земельного участка

Адрес объединяемого земельного участка

Образованием земельного участка (ов) путем выдела из земельного участка

Количество образуемых земельных участков <4>

Кадастровый номер земельного участка, из которого осуществляется выдел

Адрес земельного участка, из которого осуществляется выдел

Образованием земельного участка (ов) путем перераспределения земельных участков

Количество образуемых земельных участков

Количество земельных участков, которые перераспределяются

Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется

Адрес земельного участка, который перераспределяется

Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется

Адрес земельного участка, который перераспределяется

Кадастровый номер земельного участка, который перераспределяется

Адрес земельного участка, который перераспределяется

Строительством, реконструкцией здания (сооружения)

Наименование объекта строительства (реконструкции) в соответствии с проектной документацией

Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Подготовкой в отношении следующего объекта адресации документов, необходимых для осуществления государственного кадастрового учета указанного объекта адресации, в случае, если в соответствии с Градостроительным кодексом Российской Федерации, законодательством субъектов Российской Федерации о градостроительной деятельности для его строительства, реконструкции выдача разрешения на строительство не требуется

гараж

здание (сооружение), построенное на земельном участке, предоставленном для ведения садоводства, дачного хозяйства

строение вспомогательного использования

Иной: (указать вид, наименование объекта, если он не поименован выше)

Кадастровый номер земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Адрес земельного участка, на котором осуществляется строительство (реконструкция)

Переводом жилого помещения в нежилое помещение и нежилого помещения в жилое помещение

Кадастровый номер помещения

Адрес помещения

Образованием помещения (ий) в здании, сооружении путем раздела помещения

Количество образуемых жилых помещений

Вид жилого помещения

Количество

Вид жилого помещения

Количество

Количество образуемых нежилых помещений

Вид жилого помещения

Количество

Вид жилого помещения

Количество

Кадастровый номер помещения, раздел которого осуществляется

Адрес помещения, раздел которого осуществляется

Дополнительная информация:

Образованием помещения в здании, сооружении путем объединения помещений в здании, сооружении

Образование жилого помещения

Образование нежилого помещения

Количество объединяемых помещений

Кадастровый номер объединяемого помещения

Адрес объединяемого помещения

Кадастровый номер объединяемого помещения

Адрес объединяемого помещения

Кадастровый номер объединяемого помещения

Адрес объединяемого помещения

Дополнительная информация:

Образованием помещения (ий) в здании, сооружении путем переустройства и / или перепланировки мест общего пользования

Образование жилого помещения

Образование нежилого помещения

Количество образуемых помещений

Кадастровый номер здания, сооружения

Адрес здания, сооружения

Дополнительная информация:

3.3

Аннулировать адрес объекта адресации:

Наименование страны

Наименование субъекта Российской Федерации

Наименование муниципального района или городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации

Наименование поселения

Наименование населенного пункта

Наименование элемента планировочной структуры

Наименование элемента улично-дорожной сети

Номер земельного участка

Тип и номер здания, сооружения или объекта незавершенного строительства

Тип и номер помещения в пределах здания, сооружения

Дополнительная информация:

В связи с:

Прекращением существования объекта адресации

Отказом в осуществлении кадастрового учета объекта адресации по основаниям, указанным в пунктах 1 и 3 части 2 статьи 27 Федерального закона от 24 июля 2007 года N 221-ФЗ "О государственном кадастре недвижимости"

Присвоением нового адреса объекту адресации

Дополнительная информация:

4

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) <5>:

СНИЛС <6>:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___"________ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ОГРН <7>:

ИНН <7>:

страна регистрации (инкорпорации) <8>

дата регистрации <8>:

номер регистрации <8>:

"___"_________ _____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Вещное право на объект адресации:

право собственности

право хозяйственного ведения

право оперативного управления

право пожизненно наследуемого владения

право постоянного (бессрочного) пользования

5

Способ представления заявления и иных необходимых для государственной регистрации документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов

6

Способ получения документов (в том числе уведомления о приостановлении присвоения (аннулирования) адреса, решения об отказе в присвоении (аннулировании) адреса, решения о присвоении или аннулировании адреса, оригиналов ранее представленных документов):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

В личном кабинете Единого портала государственных и муниципальных услуг, региональных порталов государственных и муниципальных услуг

Также по адресу электронной почты: (для уведомления о приостановлении, решения об отказе в присвоении, аннулировании адреса)

7

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ____________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

8

Заявитель:

Собственник объекта адресации или лицо, обладающее иным вещным правом на объект адресации

Представитель собственника объекта адресации или лица, обладающего иным вещным правом на объект адресации

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью) <5>:

СНИЛС <5>:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"____"_________ ____ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо, в том числе орган государственной власти, иной государственный орган, орган местного самоуправления:

полное наименование:

ОГРН <7>:

ИНН <7>:

страна регистрации (инкорпорации) <8>:

дата регистрации <8>:

номер регистрации <8>:

"____" _________ ______ г.

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

9

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве _____ экз., на _____л.

Копия в количестве _____ экз., на _____ л.

Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л.

Копия в количестве _____ экз., на _____ л.

Оригинал в количестве _____ экз., на _____ л.

Копия в количестве _____ экз., на _____ л.

10

Примечание:

11

Подтверждаю свое согласие, а также согласие представляемого мною лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных, а также иные действия, необходимые для обработки персональных данных в рамках предоставления органами, осуществляющими присвоение, изменение и аннулирование адресов, в соответствии с законодательством Российской Федерации), в том числе в автоматизированном режиме, включая принятие решений на их основе органом, осуществляющим присвоение, изменение и аннулирование адресов, в целях предоставления государственной услуги.

12

Настоящим также подтверждаю, что: сведения, указанные в настоящем заявлении, на дату представления заявления достоверны; представленные правоустанавливающий (ие) документ (ы) и иные документы и содержащиеся в них сведения соответствуют установленным законодательством Российской Федерации требованиям, в том числе указанные сведения достоверны;

13

Подпись <9>

Дата

"_____" __________ ____ г.

(подпись)

(инициалы, фамилия)

14

Отметка специалиста, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

<1> Указывается полное наименование органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения, в который представляется заявление, в винительном падеже с предлогом "в"

<2> Заполняется специалистом органа местного самоуправления, органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения

<3> При разделе земельного участка, находящегося в государственной и муниципальной собственности, за исключением земельного участка, раздел которого осуществляется

<4> За исключением земельного участка, из которого осуществляется выдел

<5> Отчество указывается при наличии

<6> Страховой номер индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования (СНИЛС) указывается, если на заявителя (его представителя) законодательством Российской Федерации распространяется обязательное пенсионное страхование. Указывается при наличии

<7> Заполняется российским юридическим лицом. Органом государственной власти, органом местного самоуправления не заполняется

<8> Заполняется иностранным юридическим лицом

<9> При представлении (направлении) заявления юридическим лицом (органом государственной власти, органом местного самоуправления) указываются также полное наименование должности, занимаемой в организации (органе государственной власти, органе местного самоуправления) уполномоченным лицом, подписавшим заявление (если данное лицо является работником организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления).

Заявления, направляемые в форме электронного документа, подписываются усиленной квалифицированной электронной подписью заявителя либо усиленной квалифицированной электронной подписью его представителя.

Примечание.

Заявление на бумажном носителе оформляется на стандартных листах формата А4. На каждом листе указывается его порядковый номер. Нумерация листов осуществляется по порядку в пределах всего документа арабскими цифрами. На каждом листе также указывается общее количество листов, содержащихся в заявлении.

Если заявление заполняется заявителем самостоятельно на бумажном носителе, напротив выбранных сведений в специально отведенной графе проставляется знак: "V"

      /---\

     (| V |).

      \---/

При оформлении заявления на бумажном носителе заявителем или по его просьбе специалистом органа местного самоуправления и органа государственной власти субъекта Российской Федерации - города федерального значения с использованием компьютерной техники могут быть заполнены строки (элементы реквизита), имеющие отношение к конкретному заявлению. В этом случае строки, не подлежащие заполнению, из формы заявления исключаются.