Приложение N 4. Акт о присвоении адреса (Форма N 3)

Приложение N 4
к административному регламенту
администрации города Орска по
предоставлению муниципальной услуги
"Присвоение, изменение и аннулирование
адреса земельному участку и (или)
объекту недвижимости"

Форма N 3

Администрация города Орска Оренбургской области Комитет архитектуры и градостроительства 462419, г. Орск, пр. Ленина, 29 телефон: (3537) 21-19-93 телефакс: (3537) 21-19-93 Е-mail: kaig-orsk@mail.ru ОКПО 04036851, ОГРН 1025601999917 ИНН/КПП 5613000545/561501001		Кому _____________________ __________________________ (наименование застройщика __________________________ Фамилия, имя, отчество - для граждан __________________________ полное наименование организации - для __________________________ юридических лиц) __________________________ его почтовый индекс и адрес)
от _________ N __14-________ На N ________ от ___________

Акт
о присвоении адреса
(нужное подчеркнуть)

Согласно адресной схеме города Орска, ___________________________

_______________________________________________________________

(наименование объекта адресации)

_______________________________________________________________

(указываются правоустанавливающие документы на объект недвижимости и (или) земельный участок)

расположенному: ________________________________________________

_______________________________________________________________

(описывается местоположение объекта, в том числе в случае отсутствия элементов улично-дорожной сети)

присвоен адрес: Российская Федерация, Оренбургская область, город Орск

_______________________________________________________________

(название жилого массива, название муниципального образования, наименование субъекта РФ)

улица _____, N дома ____, N корпуса ____, N квартиры ____, N помещения ____

Председатель комитета

И.О. Фамилия