Приложение 3. Заявка на согласование на использование ЕСИА и создание записи регистра органов и организаций, имеющих право создания (замены) и выдачи ключа простой электронной подписи

Приложение 3
к инструкции по регистрации в ЕСИА
органов исполнительной власти и
органов местного самоуправления
Оренбургской области

Заявка
на согласование на использование ЕСИА и создание записи регистра органов и организаций, имеющих право создания (замены) и выдачи ключа простой электронной подписи*

Данные об органе/организации
Полное наименование органа/организации	(обязательно для заполнения)
ОГРН органа/организации	(обязательно для заполнения)
Тип организации (Федеральный орган исполнительной власти/Орган исполнительной власти субъекта РФ/Государственное учреждение/Муниципальное учреждение/Орган местного самоуправления/Государственный внебюджетный фонд/Многофункциональный центр/Почта России/Страховая компания/Банковская кредитная организация/Небанковская кредитная организация/Удостоверяющий центр/другое)	(обязательно для заполнения)
Обоснование включения органа/организации в регистр**	(обязательно для заполнения)
Данные об ответственном за процесс выдачи ПЭП в органе/организации Данное лицо несет ответственность за осуществление операций, выполняемых в Центрах обслуживания данного Оператора выдачи ключа ПЭП. При наличии жалоб на Центры обслуживания данной организации и отсутствие ответа Ответственного на запросы Оператора эксплуатации ИЭП, Минкомсвязь России оставляет за собой право блокировать все Центры обслуживания данного Оператора выдачи ключа ПЭП.
Фамилия	(обязательно для заполнения)
Имя	(обязательно для заполнения)
Отчество	(обязательно для заполнения)
должность	(обязательно для заполнения)
рабочий телефон	(обязательно для заполнения)
мобильный телефон	(обязательно для заполнения)
адрес электронной почты	(обязательно для заполнения)
комментарий	(если имеется)

Во исполнение <указываются ссылки на нормативные основания (ссылки на пункты нормативного акта)> прошу внести организацию в регистр органов и организаций, имеющих право создания (замены) и выдачи ключа простой электронной подписи.

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.				(дата)

____________________________________

*Заявка должна быть подписана руководителем органа/организации или его заместителем, ответственным за информатизацию. Заявка должна быть заверена печатью организации.

**В качестве основания для включения в регистр органов/организаций имеющих право создания (замены) и выдачи ключа простой электронной подписи необходимо указать согласно какому подпункту пункта 7 Постановления Правительства РФ от 25 января 2013 г. N 33 "Об использовании простой электронной подписи при оказании государственных и муниципальных услуг" ваш орган/организация имеет право осуществлять данную деятельность.