Приложение 1. Заявка на регистрацию органа/организации в ЕСИА

Приложение 1
к инструкции по регистрации в ЕСИА
получателей государственных и
муниципальных услуг в
многофункциональных центрах
Оренбургской области

Заявка
на регистрацию органа/организации в ЕСИА*

Данные об органе/организации
Полное наименование органа/организации	(обязательно для заполнения)
Краткое наименование органа/организации	(обязательно для заполнения)
ОГРН	(обязательно для заполнения)
ИНН	(если имеется)
Тип организации (Орган исполнительной власти субъекта РФ/Государственное учреждение/Муниципальное учреждение/Орган местного самоуправления/Многофункциональный центр)	(обязательно для заполнения)
Данные об уполномоченном должностном лице органа/организации
СНИЛС	(обязательно для заполнения)
фамилия	(обязательно для заполнения)
имя	(обязательно для заполнения)
отчество	(если имеется)
должность	(обязательно для заполнения)
рабочий телефон	(обязательно для заполнения)
мобильный телефон	(обязательно для заполнения)
адрес электронной почты (для переписки по вопросам информационно-технологического взаимодействия ИС с ЕСИА)	(обязательно для заполнения)
комментарий	(если имеется)

Прошу предоставить доступ указанному должностному лицу к учетной записи "наименование органа/организации" в Единой системе идентификации и аутентификации.

(должность)		(подпись)		(расшифровка подписи)
М.П.				(дата)

____________________________________

*Заявка должна быть подписана руководителем органа/организации или его заместителем, ответственным за информатизацию. Заявка должна быть заверена печатью организации.