Приложение N 4. Заявление о выдаче заверенной копии лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (для юридического лица)

Приложение N 4
к приказу
от 21 июля 2015 г. N 38/од

В государственную
жилищную инспекцию по
Оренбургской области

Заявление
о выдаче заверенной копии лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (для юридического лица)

Прошу выдать заверенную копию лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

____________________________________________________________________ ,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами: номер лицензии, дата выдачи, номер бланка)

выданную Государственной жилищной инспекцией по Оренбургской области

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование ____________

____________________________________________________________________

Организационно-правовая форма лицензиата

____________________________________________________________________

Место нахождения лицензиата

____________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)

____________________________________________________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ____________________________________

Адрес электронной почты (при наличии) _________________________________

Прошу направить копию лицензии (нужное отметить):

в форме электронного документа по электронной почте _______________;
заказным почтовым отправлением по адресу: ________________________;
нарочно.

"____" __________ 20__ г.

(наименование должности должностного лица лицензиата) М.П.		(подпись должностного лица лицензиата)		(Ф.И.О. должностного лица лицензиата)