Приложение N 8. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (для индивидуального предпринимателя)

Приложение N 8
к приказу
от 21 июля 2015 г. N 38/од

В государственную
жилищную инспекцию по
Оренбургской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами
(для индивидуального предпринимателя)

Прошу предоставить (выдать) дубликат лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Лицензиат

1	Ф.И.О. (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя
2	Адрес места нахождения лицензиата
3	Реквизиты выданной лицензии (номер лицензии, дата выдачи, номер бланка)
4	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление (выдачу) дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
5	Контакты: стационарный и сотовый (при наличии) телефоны, факс
6	Адрес электронной почты (при наличии)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя): ___________

____________________________________________________________________ _.

(например, о способе предоставления и получения дубликата лицензии и др.)

Приложение (в случае порчи лицензии): лицензия
		(N лицензии, дата)

"___" ____________ 20___

(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.