Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (для юридического лица)

Приложение N 3
к приказу
от 21 июля 2015 г. N 38/од

В государственную
жилищную инспекцию по
Оренбургской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (для юридического лица)

Прошу предоставить (выдать) дубликат лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Лицензиат

1	Организационно-правовая форма и полное наименование лицензиата
2	Сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата
3	Адрес места нахождения лицензиата
4	Реквизиты выданной лицензии (номер лицензии, дата выдачи, номер бланка)
5	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за предоставление (выдачу) дубликата лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
6	Контакты: стационарный и сотовый (при наличии) телефоны, факс
7	Адрес электронной почты (при наличии)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя): ___________

____________________________________________________________________ _.

(например, о способе предоставления и получения дубликата лицензии и др.)

Приложение (в случае порчи лицензии): лицензия __________________________

(N лицензии, дата)

"___" ____________ 20___

(наименование должности соискателя лицензии)		(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.