Приложение N 12. Заявление о получении сведений о конкретной лицензии

Приложение N 12
к приказу
от 21 июля 2015 г. N 38/од

В государственную
жилищную инспекцию по
Оренбургской области

от: ______________________________

(Ф.И.О., наименование организации)

Контактные данные: _______________

_________________________________

_________________________________

(почтовый адрес для получения

информации, телефон, e-mail)

Заявление
о получении сведений о конкретной лицензии

В соответствии с положениями действующего законодательства, прошу предоставить сведения о лицензии выданной

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(указывается полное наименование лицензиата, либо иные сведения о конкретной лицензии (N, дата и др.))

Вид предоставления сведений (нужное отметить):

выписка из реестра лицензий
копия акта (приказа) жилищной инспекции о принятом решении

Способ получения запрашиваемых сведений (нужное отметить):

в форме электронного документа по электронной почте _______________;
почтовым отправлением по адресу: ___________________________;
нарочно.

"____" ___________ 20___ г.

(подпись заявителя)		(расшифровка подписи)