Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (для юридического лица)

Приложение N 2
к приказу
от 21 июля 2015 г. N 38/од

В государственную
жилищную инспекцию
по Оренбургской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами (для юридического лица)

Прошу переоформить лицензию на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами

Заявитель

1	Основание переоформления лицензии в соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 г. N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
2	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования, изменения наименования юридического лица, места его нахождения)
3	Организационно-правовая форма и полное наименование лицензиата (правопреемника)
4	Сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата (правопреемника)
5	Адрес места нахождения лицензиата (правопреемника)
6	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
7	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым прекращена деятельность, и дата с которой она фактически прекращена
8	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
9	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
10	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
11	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
12	Реквизиты выданной лицензии (номер лицензии, дата выдачи, номер бланка)
13	Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины лицензиатом за переоформление лицензии на осуществление предпринимательской деятельности по управлению многоквартирными домами либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14	Реквизиты квалификационного аттестата должностного лица (должностных лиц) лицензиата (номер аттестата, Ф.И.О. (полностью) лица, которому выдан, номер бланка, кем выдан)
15	Сведения о сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" и (или) об официальных печатных средствах массовой информации, в которых лицензиат раскрывает информацию о своей деятельности в соответствии с требованиями к раскрытию информации, установленными частью 10 статьи 161 Жилищного кодекса Российской Федерации
16	Контакты: стационарный и сотовый (при наличии) телефоны, факс
17	Адрес электронной почты (при наличии)

Дополнительная информация (заполняется по желанию заявителя): ___________

____________________________________________________________________ _.

(например, о способе предоставления и получения переоформленной лицензии и др.)

Настоящим заявлением сообщаю:

об отсутствии у должностного лица (должностных лиц) лицензиата неснятой или непогашенной судимости за преступления в сфере экономики, преступления средней тяжести, тяжкие и особо тяжкие преступления;

об отсутствии информации о должностном лице (должностных лицах) лицензиата в реестре лиц, осуществлявших функции единоличного исполнительного органа лицензиата, лицензия которого аннулирована, а также лиц, на которых уставом или иными документами лицензиата возложена ответственность за соблюдение требований к обеспечению надлежащего содержания общего имущества в многоквартирном доме и в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации, индивидуальных предпринимателей, лицензия которых аннулирована и (или) в отношении которых применено административное наказание в виде дисквалификации;

об отсутствии в сводном федеральном реестре лицензий информации об аннулировании лицензии, ранее выданной лицензиату.

За представление в лицензирующий орган недостоверных или искаженных сведений лицензиат несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Приложение: лицензия ___________________________________.

(дата, номер)

прилагаемые документы согласно описи на ___ л.

"___" ____________ 20___

(наименование должности соискателя лицензии)		(подпись)		(Ф.И.О.)
М.П.