Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ "Центр

социальной поддержки населения"

в ___________________________________ районе

___________________________________________

(ФИО руководителя)

От ________________________________________

___________________________________________

Дата рождения ______________________________

Паспорт серия ___________ N _________________

Выдан _____________________________________

___________________________________________

Проживающего _____________________________

___________________________________________

___________________________________________

Телефон ___________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить ежемесячную компенсацию как гражданину:

проживавшему в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшемуся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получившему накопленную эффективную дозу облучения свыше 35 сЗв (бэр);

проживавшему в 1949 - 1956 годах в населенных пунктах, подвергшемуся радиоактивному загрязнению вследствие сбросов радиоактивных отходов в реку Теча, и получившему накопленную эффективную дозу облучения свыше 7 сЗв (бэр), но не более 35 сЗв (бэр).

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ___________/___________ на расчетный счет ___________________________________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата ___________

___________ (подпись)

_____________________________ (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________

2. __________________________________________________________________

3. __________________________________________________________________

4. __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. _____________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

___________ серия ___________ N ___________ выдан __________________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________.

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ______________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ______________________________________ и почтовый адрес ______________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___".___________ 20___ г.

__________________ (подпись заявителя)