Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 1 августа 2017 г. N 401 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 1 августа 2017 г.)

Заведующему филиала ГКУ "Центр социальной

поддержки населения" в _____________ районе

_________________________________________

(Ф.И.О. руководителя)

от _______________________________________

Дата рождения ____________________________

Паспорт серия __________ N ________________

Выдан ___________________________________

Проживающего ___________________________

Телефон __________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги об оплате дополнительного оплачиваемого отпуска

Прошу оплатить КСП "Оплата дополнительного оплачиваемого отпуска" в соответствии с НПД

_______________________________________________________________,

на основании категории: __________________________________________

Компенсацию прошу перечислять _________________________________.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить с наступлении обстоятельств, влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение ее выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

	Дата	__________________	_______________________
		(подпись)	(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):

1. копия документа, удостоверяющего личность;

2. копия удостоверения, дающего право на меры социальной поддержки;

3. справка о размере среднего заработка с указанием причитающейся к выплате итоговой суммы (указывается цифрами и прописью) и периода, за который предоставляется отпуск, подписанная руководителем организации и главным бухгалтером (с расшифровкой подписей) и заверенная печатью (при наличии печати)

4. _____________________________________________________________

__________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. _______________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

____________________________ серия ___________ N ______________

(вид документа,

удостоверяющего личность)

выдан _______________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________

_____________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку ______________________

_____________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается много с целью _________________________________

_____________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: __________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласно на обработку специальных категорий персональных данных, касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий а отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных _________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ____________________ и почтовый адрес

___________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных "___" _______________ 20___ г.

___________________ (подпись заявителя)