Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Утверждение схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории"

Информация об изменениях:

Постановлением администрации города Оренбурга от 16 февраля 2017 г. N 519-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 17 ноября 2015 г. N 3187-п

(с изменениями от 16 февраля 2017 г.)

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Утверждение схемы расположения
земельного участка или земельных участков
на кадастровом плане территории"

Начальнику ДГиЗО

администрации города Оренбурга

Заявление
об утверждении схемы расположения земельного участка или земельных участков на кадастровом плане территории

От ___________________________________________________________

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ___________________________________

______________________________________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

______________________________________________________________

Паспорт: ____________ N ________________ выдан _________________

серия номер

______________________________________________________________

(кем, когда)

организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц):

______________________________________________________________

______________________________________________________________,

(свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН, ОГРН, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

действующего(ей) от имени ______________________________________

на основании __________________________________________________

______________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер, контактный телефон:

Прошу утвердить схему расположения земельного участка на кадастровом плане территории

В границах земельного участка расположены (отсутствуют) объекты капитального строительства.

(ненужное зачеркнуть)

Перечень объектов приводится на дату составления заявления:

(указываются назначение объекта, инвентаризационный или кадастровый номер, дата подготовки и наименование организации, выдавшей кадастровый/технический паспорт, литера объекта указывается при наличии)

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

...

Сведения о правоустанавливающих документах на объекты капитального строительства*:

(реквизиты документа, дата, номер, кем выдан)

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

...

Приложение:

1. ___________________________________________________________

2. ___________________________________________________________

3. ___________________________________________________________

4. ___________________________________________________________

...

__________________

*заполняется при наличии сведений.

Результат предоставления муниципальной услуги прошу (нужное - подчеркнуть):

- выдать лично;

- направить по почтовому адресу;

- направить по адресу электронной почты.

"Даю согласие оператору персональных данных - МКУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МКУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата _________________

Ф.И.О.