Приложение 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги "Прекращение права постоянного (бессрочного) пользования земельным участком"

Приложение 2
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 30 ноября 2015 г. N 3306-п

Заявление
о предоставлении муниципальной услуги
"Прекращение права постоянного (бессрочного)
пользования земельным участком"

Начальнику департамента

градостроительства и земельных отношений

администрации города Оренбурга

_____________________

Заявление
о прекращении права постоянного (бессрочного)
пользования земельным участком

От:

(Ф.И.О./наименование юридического лица)

организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов юридического лица:

(свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН, ОГРН)

Ф.И.О. представителя юридического лица

действующего(ей) от имени (наименование юридического лица)

на основании

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер

контактный телефон:

Прошу прекратить право постоянного (бессрочного) пользования на земельный участок

(описание местоположения земельного участка, адрес, площадь и кадастровый номер земельного участка)

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:

Результат муниципальной услуги выдать следующим способом (нужное подчеркнуть):

в ДГиЗО; в ГАУ "МФЦ"; почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении;

отправлением по электронном почте (в форме электронного документа и только в случаях, прямо предусмотренных в действующих нормативных правовых актах)

"Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата	_________________ Ф.И.О.

Заместитель главы администрации города Оренбурга по городскому хозяйству

С.А. Николаев