Приложение

Приложение
к постановлению администрации
города Оренбурга
от 7 апреля 2015 г. N 788-п

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Предоставление градостроительного
плана земельного участка"

Главному архитектору

города Оренбурга

С.Л. Бреневу

Заявление
о предоставлении градостроительного плана земельного участка

От
(Ф.И.О.)
проживающего(ей) по адресу:
Паспорт:			N		выдан
		серия		номер			(кем, когда)
организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц):
(свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН, ОГРН)
действующего(ей) от имени
на основании
реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер
контактный телефон:
Прошу предоставить градостроительный план земельного участка с кадастровым номером
N				, площадью			(под застройку
	(застроенного)
капитальными объектами) по адресу:
(адрес и описание местоположения земельного участка)
Сведения о правоустанавливающих документах на земельный участок (заполняется при наличии сведений):
(реквизиты документа, дата, номер, кем выдан)
В границах земельного участка расположены (отсутствуют) объекты капитального строительства.
(ненужное зачеркнуть) Перечень объектов приводится на дату составления заявления: (указывается назначение объекта, инвентаризационный или кадастровый номер, дата подготовки и наименование организации, выдавшей кадастровый/технический паспорт, литера объекта указывается при наличии)
1.
2.
3.
...
Сведения о правоустанавливающих документах на объекты капитального строительства (заполняется при наличии сведений)
(реквизиты документа, дата, номер, кем выдан) 1.
2.
3.
...
Расположение земельного участка и объектов капитального строительства на нем отражено в материалах картографических работ, в виде топографической основы с координатами точек границ земельного участка и ведомости вычисления площади земельного участка:
(наименование кадастрового инженера, выполнившего работы, дата выполнения и дата согласования в РСО, масштаб)
На проведение землеустроительных, земляных, строительных, мелиоративных, хозяйственных работ и работ по сохранению объектов культурного наследия, выявленных объектов культурного наследия, и иных работ имеется (отсутствует) согласование Министерства культуры, общественных и внешних связей Оренбургской области (заполняется только для земельных участков, расположенных в границах исторического поселения города Оренбурга):
(ненужное зачеркнуть)
(дата, номер письма)

"Даю согласие оператору персональных данных - МБУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МБУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата	_________________ Ф.И.О.

Первый заместитель главы администрации города Оренбурга

Д.Г. Зеленцов