Приложение. Форма заявления о назначении пособия

Приложение
к порядку назначения и выплаты
единовременного пособия
при передаче ребенка
на воспитание в семью

Форма

Главе города Орска __________________

От _________________________________

___________________________________

(ФИО)

проживающей (-его) по адресу: ________

___________________________________

Телефон: ___________________________

Паспорт серии ______________________

N _________________________________

Выдан _____________________________

Заявление

Прошу назначить и выплатить единовременное пособие в связи с передачей несовершеннолетнего ребёнка

____________________________________________________________________ _

(ФИО, дата рождения)

на воспитание в мою семью на основании ________________________________

____________________________________________________________________ _

(реквизиты нормативно-правового акта)

Денежные средства прошу перечислять на лицевой счет ___________________,

открытый _____________________________________________________________

(указать кредитную организацию)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление ложной информации, представленных недостоверных (поддельных) документов, сокрытие данных, влияющих на право назначения денежных средств на содержание ребенка.

Даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

"___" ___________ 20___ г.

__________________ (подпись)