Приложение N 1. Заявление о предоставлении субсидии в целях возмещения затрат в связи с оказанием гарантированного перечня услуг по погребению

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Оренбургской области от 15 марта 2017 г. N 186-п настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного постановления

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к порядку предоставления
из областного бюджета субсидий
специализированным службам по вопросам
похоронного дела в целях возмещения
затрат в связи с оказанием гарантированного
перечня услуг по погребению

(с изменениями от 15 марта 2017 г.)

В государственное казенное учреждение

Оренбургской области "Центр социальной

поддержки населения"

Заявление
о предоставлении субсидии на возмещение затрат в связи с оказанием гарантированного перечня услуг по погребению

________________________________________________________________

(наименование организации)

просит предоставить субсидию на возмещение затрат в связи с оказанием гарантированного перечня услуг по погребению в сумме _________ рублей.

Общее количество умерших, на погребение которых были оказаны услуги согласно гарантированному перечню услуг по погребению, ____ человек, в том числе:

1) умершие, не подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством на день смерти и не являющиеся пенсионерами, ____ человек (на сумму ______ рублей);

2) мертвые дети, рожденные по истечении 154 дней беременности, _____ человек (на сумму _____ рублей).

Выполненные услуги согласно гарантированному перечню услуг по погребению:

N п/п	Описание оказанной услуги	Единица измерения	Количество (объем)	Цена (тариф) за единицу измерения (рублей)	Стоимость услуг - всего (рублей)
1	2	3	4	5	6
1.	Оформление документов, необходимых для погребения
2.	Предоставление и доставка гроба и других предметов, необходимых для погребения
3.	Перевозка тела (останков) умершего на кладбище (в крематорий)
4.	Погребение (кремация с последующей выдачей урны с прахом)
Итого

Сведения об организации:

1. Юридический адрес, фактический адрес.

2. Номер телефона, факса, адрес электронной почты.

3. Номер и дата свидетельства о государственной регистрации юридического лица (индивидуального предпринимателя).

4. Основной вид деятельности по ОКВЭД.

5. Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

ИНН/КПП

ОГРН, ОКПО, ОКВЭД

расчетный счет

наименование банка

корреспондентский счет

БИК

юридический адрес банка.

Приложение на ______ листах.

"___" ____________ 20___ г.

Руководитель организации
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Главный бухгалтер
	(подпись)		(инициалы, фамилия)