Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению администрации
города Орска
от 2 июля 2015 г. N 3750-п

Форма

Главе города Орска ____________

от ___________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

______________________________

(должность заявителя)

зарегистрирован по адресу ______

______________________________

тел.: _________________________

Заявление

Прошу Вас рассмотреть вопрос об установлении мне пенсии за выслугу лет в соответствии с положением "Об установлении пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы города Орска", утвержденным решением Орского городского Совета депутатов от 16.07.2010 г. N 67-1205, к назначенной в соответствии с Федеральным законом от 17.12.2001 г. N 173-ФЗ "О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

__________________________________________________________________.

(вид пенсии)

При наступлении обстоятельств, влияющих на выплату пенсии за выслугу лет: назначение пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы, выплачиваемой из средств федерального, областного или местного бюджетов других муниципальных образований, либо дополнительной пенсии за особые заслуги перед Оренбургской областью, выплачиваемой из средств областного бюджета, либо ежемесячных доплат из средств организаций, предприятий и учреждений всех форм собственности, а также при замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности Оренбургской области, выборной муниципальной должности, должности муниципальной службы, изменении места жительства и т.д., обязуюсь сообщить об этом в управление социальной политики администрации г. Орска.

Я даю свое согласие на:

- обработку моих персональных данных, имеющихся в распоряжении данной организации, в информационных системах персональных данных, в целях обеспечения меня пенсией за выслугу лет;

- передачу моих персональных данных третьим лицам, осуществляющим полномочия, связанные с предоставлением пенсии за выслугу лет.

Срок действия согласия: до момента окончания права на получение пенсии за выслугу лет.

Способы обработки персональных данных: сбор, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, передача, блокирование, уничтожение.

Отзыв согласия на обработку персональных данных производится в письменной форме согласно Федеральному закону от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

Приложение:

1) копия паспорта;

2) копия трудовой книжки;

3) документ, подтверждающий стаж муниципальной службы;

4) копия приказа (распоряжения) о прекращении (расторжении) трудового договора;

5) справка о размере среднемесячного заработка;

6) справка о размере страховой части трудовой пенсии по старости (трудовой пенсии по инвалидности);

7) заявление о перечислении пенсии за выслугу лет на расчетный счет;

8) ___________________________________________________________.

Дата ______________ Подпись __________________

В дело N _____ управления социальной политики администрации г. Орска.

Издано постановление администрации города Орска от __________ 20___ г. N ________