Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению администрации
города Орска
от 2 июля 2015 г. N 3750-п

Форма

__________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

__________________________________________

или органа администрации г. Орска)

N ____________ "____" ______________ 20___ г.

Справка
о размере среднемесячного заработка для исчисления пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы города Орска

Выдана _______________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшему (ей) должность ____________________________________

(наименование должности)

в _____________________________________________________________

______________________________________________________________,

(наименование органа местного самоуправления или органа администрации города Орска)

в том, что его (ее) среднемесячный заработок за период

с _________________________ по _______________________________ составляет:

Год, месяцы (расчетный период - 12 полных календарных месяцев)	Кол-во фактически отработанных дней	Фактически начислено, рублей									Итого, рублей
		Должностной оклад	Надбавки к должностному окладу				премии за выполнение особо важных и сложных заданий, премии по итогам работы	ежемесячное денежное поощрение	единовременная выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска и материальная помощь	районный коэффициент
			за особые условия муниципальной службы	за выслугу лет (до 30%)	за работу со сведениями, составляющими государственную тайну	за классный чин
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Среднемесячный заработок ______________________________________ рублей

(сумма по графе 12) / 12 месяцев)

или ______________________ ____________________________________ рублей

(сумма по графе 12) / кол-во фактически отработанных дней в расчетном периоде х 21 день)

Основание выдачи справки _____________________________________

Руководитель ______________ / _____________________ (подпись инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер ______________ / _____________________ (подпись инициалы, фамилия)

МП