Приложение N 1. Заявление об утверждении границ охранных зон газораспределительных сетей и наложении ограничении (обременений) на входящие в них земельные участки

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 16 января 2018 г. - Приказ Министерства природных ресурсов, экологии и имущественных отношений Оренбургской области от 15 января 2018 г. N 3

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 29 июня 2017 г.,
15 января 2018 г.)

В министерство природных ресурсов,

экологии и имущественных

отношений Оренбургской области

Заявление
об утверждении границ охранных зон газораспределительных сетей и наложении ограничений (обременений) на входящие в них земельные участки

От _____________________________________________________

(наименование юридического лица)

_______________________________________ (далее - заявитель)

Адрес заявителя

________________________________________________________

________________________________________________________,

(юридический и почтовый адрес)

ИНН, КПП, ОГРН ________________________________________,

(для юридических лиц)

в лице __________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество представителя заявителя)

действующего на основании _______________________________

(номер и дата документа, удостоверяющего полномочия представителя заявителя)

________________________________________________________

________________________________________________________

Контактные телефоны (факс) заявителя (представителя заявителя):

________________________________________________________

________________________________________________________.

Прошу утвердить границы охранных зон газораспределительных сетей и наложить ограничения (обременения) на входящие в них земельные участки

________________________________________________________

(существующего, проектируемого)

объекта газораспределительных сетей ______________________

________________________________________________________

(наименование объекта)

протяженностью _____________ м, площадью _______________

__________________________________________________ кв. м,

(площадь охранной зоны)

расположенного по адресу: ________________________________

________________________________________________________.

(местоположение объекта газоснабжения)

Приложение:

1.

2.

3.

Результат услуги прошу предоставить мне/представителю (при наличии доверенности) в виде:

(отметьте только один вариант)

		электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием квалифицированной электронной подписи (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru);
		документа на бумажном носителе в МФЦ.

В целях регистрации и (или) дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) прошу:

(отметьте только один вариант)

		произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА);
		подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/__________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000000

кем выдан - ________________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - ___________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА) СНИЛС 000-000-000-00

(отметьте только один вариант)

____ ДА

____ НЕТ

"____" _________________ 20___ год

Заявитель:
		(личная подпись)		(фамилия и инициалы)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"__" ____________ 20__ г.

Наименование должностного лица, принявшего документы
		(подпись)		(инициалы, фамилия)