Приложение 1. Форма заявления о предоставлении муниципальной услуги "Принятие решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 22 февраля 2018 г. - Постановление администрации города Оренбурга от 15 февраля 2018 г. N 453-п

См. предыдущую редакцию

Приложение 1
к приложению к постановлению
администрации города Оренбурга
от 2 сентября 2015 г. N 2473-п

(с изменениями от 15 февраля 2018 г.)

Форма заявления
о предоставлении муниципальной услуги
"Принятие решения о предварительном
согласовании предоставления
земельного участка"

Начальнику ДГиЗО

администрации города Оренбурга

С.Л. Бреневу

Заявление
о предварительном согласовании предоставления земельного участка

От _______________________________________________________________

(Фамилия, имя и (при наличии) отчества (для граждан))

Проживающего(ей) по адресу: ______________________________________

почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи:

_________________________________________________________________

Паспорт: серия __________ N ______________ выдан: __________________

_________________________________________________________________

организационно-правовая форма, полное наименование и адрес места нахождения, реквизиты регистрационных документов (для индивидуальных предпринимателей и юридических лиц):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(свидетельство о государственной регистрации, номер, дата выдачи; ИНН, ОГРН, за исключением случаев, если заявителем является иностранное юридическое лицо)

действующего(ей) от имени ________________________________________

на основании ____________________________________________________

_________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, дата выдачи, номер

контактный телефон: ______________________________________________

Прошу принять решение о предварительном согласовании предоставления земельного участка с кадастровым номером

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории

(указываются, если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено указанным проектом);

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков, из которых в соответствии со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка, в случае его образования из земельного участка, сведения о котором внесены в Единый государственный реестр недвижимости

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов

(указываются основания из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктом 2 статьи 39.6 или пунктом 2 статьи 39.10 Земельного кодекса РФ)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок

(указывается в случае, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав)

_________________________________________________________________

Цель использования земельного участка

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд

(указываются в случае, если земельный участок предоставляется взамен земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории

(указываются в случае, если земельный участок предоставляется для размещения объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

"Даю согласие оператору персональных данных - МКУ "Городской центр градостроительства" на обработку моих персональных данных с целью оказания предоставляемых услуг.

Предусматривается смешанная обработка моих персональных данных - как неавтоматизированная, так и автоматизированная обработка с передачей полученной информации по локальной вычислительной сети МКУ "ГЦГ", без использования сети общего пользования Интернет. Согласие действует на период сроком 10 лет."

Дата _________________

Ф.И.О.