Приложение N 1. Форма заявления о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Информация об изменениях:

Решением городского Совета депутатов муниципального образования г. Бузулук Оренбургской области от 29 августа 2017 г. N 291 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после официального опубликования названного решения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению о порядке
размещения и выдачи разрешения
на установку рекламных конструкций
на территории муниципального
образования город Бузулук
Оренбургской области

(с изменениями от 29 августа 2017 г.)

Форма заявления

Начальнику Управления

имущественных отношений

администрации города Бузулука

__________________________________

(Ф.И.О.)

от ________________________________

__________________________________

адрес проживания (место нахождения):

__________________________________

паспорт: серия ______ N _____________

когда и кем выдан __________________

__________________________________

реквизиты юридического лица

__________________________________

__________________________________

телефон:___________________________

адрес электронной почты:____________

Заявление

Прошу выдать разрешение на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования город Бузулук Оренбургской области на основании следующих сведений и документов:

1. Сведения о Заявителе

1.1. Полное наименование юридического лица / Ф.И.О. физического лица

ИНН

ОГРН

1.2. Юридический адрес/ Место жительства

1.3. Фактический адрес

1.4. Сведения о руководителе - Ф.И.О., должность

1.5. Телефон

1.6. E-mail

1.7. Банковские реквизиты

Наименование банка

ИНН

БИК

КПП

Расчетный счет

Корреспондентский счет

2. Сведения о рекламной конструкции

2.1. Вид и тип рекламной конструкции

2.2. Адрес установки рекламной конструкции

2.3. Фотоизображение среды места размещения с фотомонтажом рекламной конструкции на предполагаемом месте установки (в цветографическом исполнении)

2.4. Характеристики рекламной конструкции

Размер

Количество информационных полей/ сторон

Освещение

внешнее

внутреннее

без освещения

иное

2.5. Сведения о договоре на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Номер

Дата заключения

Дата начала действия

Срок действия

2.6. Сведения об имущественных правах на земельный участок, здание или иное недвижимое имущество, к которому присоединяется рекламная конструкция

Вид документа

Дата

Регистрационный номер

Кадастровый номер

2.7. Сведения об оплате государственной пошлины за выдачу разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции на территории муниципального образования город Бузулук Оренбургской области

Дата оплаты

Номер платежного поручения

Результат предоставления услуги выдать:

в Управлении _______________________________

в МФЦ _____________________________________

На обработку предоставленных персональных данных согласен(на).

Настоящее согласие действует в течение пяти лет после подписания заявления. По истечению срока действия согласия мои персональные данные подлежат уничтожению.

За достоверность предоставленных документов и содержащихся в них сведений несу ответственность.

__________________

(подпись заявителя)

Документы приняты "___" ______________ 20___ г. под N ______
Специалист Управления
			(расшифровка фамилии)

Документы приняты в МФЦ: ___" ______________ 20___ г. Регистрационный N ______
Специалист МФЦ
	(подпись)		(расшифровка фамилии)

Готовые документы прошу выдать мне/представителю (при наличии доверенности):

лично,

в электронной форме (посредством направления в личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru)

(нужное подчеркнуть).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу информировать меня о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) через единый личный кабинет интернет-портала www.gosuslugi.ru (для заявителей, зарегистрированных в ЕСИА)

СНИЛС 000-000-000-00

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу произвести регистрацию на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (только для заявителей - физических лиц, не зарегистрированных в ЕСИА).

В целях регистрации и дальнейшего информирования о ходе исполнения услуги (получения результата услуги) указывается следующая информация:

СНИЛС 000-000-000-00

номер мобильного телефона в федеральном формате: 00000000000

e-mail _________________________ (если имеется)

гражданство - Российская Федерация/ ________________________

(наименование иностранного государства)

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина РФ:

серия, номер - 0000 000000

кем выдан - ______________________________________________

дата выдачи - 00.00.0000

код подразделения - 000000

дата рождения - 00.00.0000

место рождения - _________________________________________

В случае, если документ, удостоверяющий личность - паспорт гражданина иностранного государства:

дата выдачи - 00.00.0000

дата окончания срока действия - 00.00.0000

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу восстановить доступ на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА) (для заявителей, ранее зарегистрированных в ЕСИА).

ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) Прошу подтвердить регистрацию учетной записи на интернет-портале www.gosuslugi.ru (в ЕСИА)