Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению Правительства области
от 6 октября 2015 г. N 779-п

Заявление
на участие в конкурсе по предоставлению из областного бюджета микрофинансовым организациям субсидий на выделение микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства Оренбургской области

1. _________________________________________________________________

(полное наименование участника)

прошу предоставить субсидию из областного бюджета на выделение микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства Оренбургской области в размере

________________________________ (________________________________)

рублей в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 26 октября 2012 года N 912-п "О порядке предоставления из областного бюджета микрофинансовым организациям субсидий на выделение микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства Оренбургской области".

В случае изменения реквизитов обязуюсь уведомить министерство экономического развития, промышленной политики и торговли Оренбургской области и направить соответствующую справку из кредитной организации об открытии (наличии) счета с реквизитами банка (наименование, БИК, корреспондентский счет) и своими реквизитами (полное наименование, ИНН, КПП, тип счета) для перечисления субсидии в течение 5 рабочих дней.

В случае принятия решения о ликвидации, реорганизации, банкротстве и (или) переносе места нахождения юридического лица за пределы территории Оренбургской области обязуюсь письменно уведомить министерство экономического развития, промышленной политики и торговли Оренбургской области в течение 5 рабочих дней со дня принятия такого решения, а также обеспечить в течение 50 рабочих дней со дня принятия такого решения возврат субсидии в областной бюджет в полном объеме.

2. Контактная информация участника:

индекс ____________, почтовый адрес _______________________________,

номер телефона (____________) ____________, номер факса ____________

адрес электронной почты ___________________________________________

ответственный за реализацию программы микрофинансирования

_________________________________________________________________

(наименование должности, фамилия, имя, отчество, номер телефона)

3. Реквизиты участника:

ИНН/КПП ________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________

Банк получателя _________________________________________________

Корр. счет _______________________________________________________

БИК ____________________________________________________________

Достоверность представленных сведений гарантирую. С условиями предоставления субсидии ознакомлен, согласен и обязуюсь их соблюдать.

Согласен на проведение министерством экономического развития, промышленной политики и торговли Оренбургской области и органами государственного финансового контроля обязательных проверок соблюдения условий, целей и порядка предоставления субсидии в соответствии с установленными полномочиями

(наименование должности руководителя участника)

(подпись)

(инициалы, фамилия)

"___" ____________ 20___ года

М.П.

Информация
для проведения оценки участника

1000	Территориальная доступность услуг участника по предоставлению микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства
1100	Наименование городского округа, в котором присутствует возможность сдать документы и получить решение о предоставлении микрозайма	документ-подтверждение
1101

1200	Наименование муниципального района, в котором присутствует возможность сдать документы и получить решение о предоставлении микрозайма	документ-подтверждение
1201

2000	Эффективность использования средств, полученных на реализацию микрофинансовой программы ()
2100	Наименование показателя	значение (тыс. рублей)
2101	Остаток совокупного портфеля действующих микрозаймов, выданных за счет средств субсидий из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на ____________ (дата) ()
2102	Сумма средств субсидий, предоставленных для выдачи микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации на ____________ (дата) ()
2103	Сумма средств субсидий, предоставленных для выдачи микрозаймов субъектам малого и среднего предпринимательства из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации в течение одного квартала до даты, указанной в стр. 2101, 2102 ()
2104	Остаток совокупного портфеля действующих микрозаймов, выданных субъектам малого и среднего предпринимательства за счет средств субсидий , предоставленных в течение одного квартала до даты, указанной в стр. 2101, 2102 ()
2200	Расчет показателя эффективности использования средств (стр. 2200) = ((стр. 2101) - (стр. 2104)) : ((стр. 2102) - (стр. 2103)) * 100
3000	Доступность информации	адрес размещения в сети Интернет для ознакомления
3100	Документ, устанавливающий порядок предоставления микрозаймов
3200	Информация о документах, которые необходимо представить для получения микрозайма:
3201	*)

4000	Уровень микрозаймов с просрочкой ()	значение (тыс. рублей)
4100	Остаток действующих микрозаймов с просрочкой, выданных субъектам малого и среднего предпринимательства за счет средств субсидий из бюджетов бюджетной системы Российской Федерации, по состоянию на ____________ (дата) ()
4200	Расчет уровня (стр. 4200) = (стр. 4100) : (стр. 2101) * 100

*) указываются документы в соответствии с графой 3200.

Достоверность представленных сведений гарантирую.