Приложение N 1. Заявка на получение субсидии

Приложение N 1
к порядку предоставления
субсидии субъектам малого и среднего
предпринимательства на возмещение
части затрат, связанных с
реализацией инновационных проектов

Заявка
на получение субсидии

1. Субъект _________________________________________________________,

осуществляющий свою деятельность в сфере __________________________

___________________________________________________________________,

(перечень видов деятельности, в отношении которых запрашивается поддержка)

производящий _____________________________________________________

(наименование видов продукции (работ, услуг), в отношении которых запрашивается поддержка, с указанием кодов видов продукции)

___________________________________________________________________,

___________________________________________________________________,

(ИНН)

___________________________________________________________________,

(юридический адрес осуществления деятельности)

___________________________________________________________________,

(фактический адрес осуществления деятельности)

___________________________________________________________________,

номер телефона (_______) _______________ факс (_______) _______________

адрес электронной почты _____________________________________________

просит предоставить субсидию в размере ______________________________

рублей, на возмещение части затрат, связанных с реализацией ___________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________.

(наименование инновационного проекта)

2. Достоверность представленных сведений гарантирую, с условиями и порядком предоставления субсидии ознакомлен(а) и обязуюсь их соблюдать.

(подпись)		(инициалы, фамилия)
"___" _______________ 20___ г.