Приложение. Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств, для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Приложение N ___
к части II заявления о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения
о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств, для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу.

N п/п	ФИО	Должность	Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании	Реквизиты сертификата специалиста (с указанием срока окончания действия сертификата)	Регистрационный номер документа о дополнительном профессиональном образовании, дата выдачи, кем выдан
1	2	3	4	5	6

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/
(инициалы, фамилия)		(подпись)
М.П. (при наличии)
"___" _________ 20___ г.