Приложение N 4. Опись документов

Приложение N 4
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. N 4

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

____________________________________________________________________ ,

(наименование лицензиата)

в лице представителя лицензиата _______________________________________,

(Ф.И.О.)

представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Оренбургской области, нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* изменением имени, фамилии (при наличии) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

* изменения места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением адресов, мест осуществления юридическим: лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности (при фактически неизменном месте осуществления деятельности);

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии);

* намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии);

* изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;

* изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

(*нужное выбрать)

N п/п		Наименование документов	Количество листов
1.		Опись документов
	2.	Заявление о переоформлении лицензии
3.		Оригинал действующей лицензии
4.		Доверенность (в случае, если документы предоставляются не руководителем)

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному е лицензии);

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата внести изменения, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии);

(*нужное выбрать)

N п/п	Наименование документа	Количество листов
1	2	3
1.	Опись документов
2.	Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность
3.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
4.	Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)
5.	Оригинал действующей лицензии(ий)
6.	Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование (доверенность)

Документы сдал соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии/:					Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)					(Ф.И.О., должность, подпись)
					Дата
(реквизиты доверенности)
(дата)					Входящий N