Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. N 4

Входящий номер: __________________________ (заполняется лицензирующим органом)		от ____________________
Регистрационный номер: ____________________ (заполняется лицензирующим органом)		от ____________________

В министерство здравоохранения

Оренбургской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Соискатель лицензии

1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (при наличии) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего регистрацию или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществляющего регистрацию	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________________ Бланк: серия ____________ N _____________ Адрес места нахождения: ________________ _______________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Реквизиты документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________________ Бланк: серия ____________ N _____________ Адрес места нахождения: ________________ _______________________________________
10.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием при наличии: почтового индекса, области, города, населённого пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения). Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	1. Аптечные организации (за исключением аптечных организаций, подведомственных федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук) Аптека готовых лекарственных форм (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Аптека производственная (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * хранение лекарственных средств для медицинского применения * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * хранение лекарственных средств для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечный пункт (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Аптечный киоск (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации: Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики; амбулатория; фельдшерско-акушерский пункт; фельдшерский пункт * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
11.	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).	Свидетельство выдано: __________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________________ Кадастровый (условный) номер: ___________ Объект права: __________________________ Регистрационный номер: _________________ При наличии зарегистрированного договора: Дата заключения: _______________________ N договора: ____________________________ Регистрационный номер: _________________
12.	Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________________ N _____________________________________
13.	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________________ N _____________________________________ N бланка _______________________________
14.	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Выдан: ________________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ___________________________ N _____________________________________ Сумма оплаты: _________________________
15.	Контактный телефон, факс
16	Адрес электронной почты (при наличии)
17.	Уведомление о принятом решении прошу выдать или направить	* На бумажном носителе * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа
18.	Лицензию прошу оформить и предоставить	* На бумажном носителе * На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении * В форме электронного документа

*) Нужное выбрать.

Руководитель: _______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя юридического лица или его представителя/фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/ (индивидуальный предприниматель)
(инициалы, фамилия)		(подпись)
М.П. (при наличии)
"___" _________ 20___ г.