Приложение N 5. Заявление о предоставлении дубликата лицензии/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. N 4

Штамп учреждения (при наличии)

Исходящий N ________________

от "___" _____________________

В министерство здравоохранения

Оренбургской области

Заявление
о предоставлении дубликата лицензии/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

____________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

____________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление медицинской деятельности, выданной

____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии ____________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии:

____________________________________________________________________

Выдан ______________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ________________________________________________________

N __________________________________________________________________;

Сумма (в руб.) ______________________________________________________

В связи с:

<*> утратой бланка лицензии;

<*> порчей бланка лицензии.

<*>) Нужное отметить и подчеркнуть (в случае порчи лицензии к заявлению прилагается испорченный бланк лицензии).

Руководитель организации-заявителя или его законный представитель индивидуальный предприниматель (индивидуальный предприниматель)
(инициалы, фамилия)		(подпись)
М.П. (при наличии)
"___" _________ 20___ г.