Приложение. Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Приложение N ___
к части II заявления о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения
о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

N п/п	ФИО специалиста	Должность	Наименование и реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии***	Стаж работы руководителя	Наименование и реквизиты документа о профессиональном образовании		Реквизиты сертификата специалиста
					Регистрационный номер и дата выдачи диплома	Квалификация	Регистрационный номер и дата выдачи	Специальность
1	2	3	4	5	6	7	8	9

***заполняется в случае несовпадения фамилии в документах.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/ (индивидуальный предприниматель)
(инициалы, фамилия)		(подпись)
М.П. (при наличии)
"___" _________ 20___ г.