Приложение. Сведения о новом адресе (адресах) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием работ (услуг)

Приложение N ___
к части II заявления о переоформлении
лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности

Сведения
о новом адресе (адресах) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием работ (услуг)

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения	1. Аптечные организации Аптека готовых лекарственных форм (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Аптека производственная (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * хранение лекарственных средств для медицинского: применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов (адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения, в том числе асептических * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * хранение лекарственных средств для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных средств для медицинского применения Аптечный пункт (адрес (адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения Аптечный киоск (адрес (адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности) * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения
	2. Обособленные (структурные) подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации
	Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Амбулатория * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерский пункт * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения Фельдшерско-акушерский пункт * розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения * хранение лекарственных препаратов для медицинского применения * отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

*) Нужное выбрать

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/ (индивидуальный предприниматель)
(инициалы, фамилия)		(подпись)
М.П. (при наличии)
"___" _________ 20___ г.