Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Приложение N 2
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. N 4

Входящий номер: __________________________ (заполняется лицензирующим органом)		от ____________________
Регистрационный номер: ____________________ (заполняется лицензирующим органом)		от ____________________

В министерство здравоохранения

Оренбургской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

регистрационный N ________________ лицензии, от "___" _________ 20___ г.,

предоставленной __________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

* реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

* реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

* изменением наименования юридического лица;

* изменением адреса места нахождения юридического лица;

* изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

* изменения места жительства индивидуального предпринимателя;

* изменением адресов, мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности;

* изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности

* изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

*) Нужное отметить и подчеркнуть

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма лицензиата
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (при наличии) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________ Бланк: серия _________ N _________ Адрес места нахождения: ________________________________	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________ Бланк: серия _________ N _________ Адрес места нахождения: ________________________________
8.	Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________ Бланк: серия _________ N _________ Адрес места нахождения: ________________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица; индивидуального предпринимателя)
10.	Реквизиты документа о постановке лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________ Бланк: серия _________ N _________	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________ Бланк: серия _________ N _________
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности	Наименование органа, выдавшего документ: ______________________________________ Реквизиты документа: ______________________________________
12.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, которые изменились (с указанием (при наличии) почтового индекса, области, города, населённого пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения)	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности:	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности:
13.	Перечень работ, услуг, которые выполняются, указываются в составе фармацевтической деятельности и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения		Приложение N ___ к части I заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

II. В связи с:

* изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии);

* намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии);

* изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии);

* изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид! деятельности (намерением лицензиата внести изменения, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии);

*) Нужное отметить и подчеркнуть

Заявитель

1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (при наличии) отчество, реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5..	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Реквизиты документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________ Бланк: серия _________ N _________ Адрес места нахождения: _________ ________________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (юридического лица, индивидуального предпринимателя)
9.	Реквизиты документа о постановке лицензиата (юридического лица, индивидуального предпринимателя) на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________ Бланк: серия _________ N _________
10.	*в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности (намерением лицензиата прекратить деятельность по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии)
10.1.	Адрес (адреса) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность с указанием видов работ (услуг)	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности: ________________________________ Вид аптечной организации (обособленного подразделения медицинской организации) ________________________________ Виды работ (услуг) ________________________________
10.2	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии	"___" ____________________ 20___ г.
11.	*в связи с намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанный в лицензии)
11.1	Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения с указанием адреса (адресов) мест осуществления лицензируемого вида деятельности	Адрес места осуществления фармацевтической деятельности: ________________________________ Вид аптечной организации (обособленного подразделения медицинской организации) ________________________________ Виды работ (услуг) ________________________________
11.2	Дата фактического прекращения деятельности лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг	"___" ____________________ 20___ г.
12.	*в связи с изменением адресов мест осуществления лицензируемой деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии)
12.1	Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием сведений о работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения)	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
12.2	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, оборудования соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)	Свидетельство выдано ____________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________ Кадастровый (условный) номер: ____ Объект права: ___________________ Регистрационный номер: __________ При наличии зарегистрированного договора: Дата заключения: ________________ N договора: _____________________ Регистрационный номер: __________
12.3	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
12.4	Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
12.5	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________ N ______________________________ N бланка ________________________
13	*изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (намерением лицензиата внести изменения, в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии)
13.1	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения. Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (с указанием, при наличии: почтового индекса, области, города, населённого пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения).
13.2	Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и Сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
13.3	Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (перечень оборудования)
13.4	Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке)	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________ N ______________________________ N бланка ________________________

**

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: ____________________ Бланк: серия _________ N _________ Сумма оплаты: ___________________
Контактный! номер телефон, номер факса
Адрес электронной почты (при наличии)
Уведомление о принятом решении прошу выдать или направить	*На бумажном носителе *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа
Лицензию прошу предоставить	*На бумажном носителе *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении *В форме электронного документа

*) Нужное отметить и подчеркнуть.

**) Заполняется для I и II части.

Руководитель: ______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование должности руководителя юридического лица или его представителя/фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель/представитель организации-заявителя/ (индивидуальный предприниматель)
(инициалы, фамилия)		(подпись)
М.П. (при наличии)
"___" _________ 20___ г.