Приложение N 3. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 3
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. N 3

В министерство здравоохранения

Оренбургской области

Исх. N _________

от "___" _________

Заявление
о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

__________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

__________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

__________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии (нужное подчеркнуть)

на осуществление медицинской деятельности, выданной

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии __________________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии:

Выдан: ________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи: __________________

N ____________________________;

Сумма (в руб.) ________________

В связи с:

<*> утратой бланка лицензии;

<*> порчей бланка лицензии.

<*>) Нужное отметить и подчеркнуть (в случае порчи лицензии к заявлению прилагается испорченный бланк лицензии).

Руководитель юридического лица или его законный представитель индивидуальный предприниматель
	(подпись)		(Ф.И.О.)
	М.П.