Приложение N 1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 1
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. N 3

Входящий номер: __________________________ (заполняется лицензирующим органом)		от ____________________
Регистрационный номер: ____________________ (заполняется лицензирующим органом)		от ____________________

В министерство здравоохранения

Оренбургской области

Заявление
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
3.	Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица; адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)
6.	Государственный регистрационный номер записи о созданий юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием почтового индекса	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: __________________ Бланк: серия ________ N ________ Адрес места нахождения: _______ _______________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: __________________ Бланк: серия ________ N ________
10.	Адреса мест осуществления медицинской деятельности с перечнем заявляемых работ (услуг) (с указанием, при наличии: почтового индекса, области, города, населённого пункта, улицы, номера здания, литеры, номера корпуса, строения или сооружения).	Приложение N ___ к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
11	Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.	Свидетельство выдано: _________ _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: __________________ Кадастровый (условный) номер: __ Объект права: _________________ Регистрационный номер: ________ При наличии зарегистрированного договора: Дата заключения: ______________ N договора: ___________________ Регистрационный номер: ________
12.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N ___ к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
13	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)	Приложение N ___ к заявлению о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
14	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: __________________ N ____________________________ Сумма __________________ (в руб.)
15	Контактный телефон, факс юридического лица (индивидуального предпринимателя) и адрес электронной почты (в случае, если имеется)
16	Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)	Адрес электронной почты:
17	Форма получения лицензии	<*>На бумажном носителе <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа

<*> Нужное указать

(Ф.И.О. руководителя, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
		(подпись)
"___" _________ 20___ г.		М.П.

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с источником