Приложение N 5. Опись документов о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

Приложение N 5
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. N 3

Опись
документов о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность.

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

__________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Оренбургской области

__________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

(<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования лицензиата

<*> изменением адреса места нахождения лицензиата

<*> изменением имени, фамилии, (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

<*> изменения места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности

<*> изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Опись документов
2.	Заявление о переоформлении лицензии
3.	Оригинал действующей лицензии
4.	Доверенность (в случае, если документы предоставляются не руководителем)

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не указанные в лицензии)

N п/п	Наименование документов	Количество листов
1.	Опись документов
2.	Заявление о переоформлении лицензии (с перечнем работ (услуг))
	Приложения к заявлению:
3.	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
4.	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
5.	Оригинал действующей лицензии
6.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае, если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещения)
7.	Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)
8.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного медицинского, или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)
9.	Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), документов, подтверждающих наличие необходимого профессионального образования и (или) квалификации, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
10.	Доверенность (в случае, если документы предоставляются не руководителем)

Документы сдал лицензиат/представитель лицензиата/:					Документы принял должностное лицо лицензирующего органа:
(Ф.И.О., должность, подпись)					(Ф.И.О., должность, подпись)
					Дата
(реквизиты доверенности)
Дата					Входящий N