Приложение. Сведения об адресах, не указанных в лицензии, с указанием работ (услуг)

Приложение N ___
к части II заявления о переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность
(за исключением указанной
деятельности, осуществляемой
медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории
инновационного центра "Сколково")

Сведения
об адресах, не указанных в лицензии, с указанием работ (услуг)

N п/п	Адреса мест осуществления медицинской деятельности	Перечень осуществляемых работ (услуг)

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"___" _________ 20___ г.
		(подпись)
		М.П.