Приложение N 2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Приложение N 2
к приказу министерства
здравоохранения
Оренбургской области
от 24 февраля 2015 г. N 3

Входящий номер: __________________________ (заполняется лицензирующим органом)		от ____________________
Регистрационный номер: ____________________ (заполняется лицензирующим органом)		от ____________________

В министерство здравоохранения

Оренбургской области

Заявление
о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный N ____________________ лицензии от "___" _________ 20__ г.,

предоставленной _____________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования лицензиата

<*> изменением адреса места нахождения лицензиата

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> изменением вида деятельности, перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности

<*> изменением перечня работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если нормативными правовыми актами Российской Федерации в указанные перечни внесены изменения.

N п/п	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате/лицензиатах	Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя
3.	Сокращенное наименование юридического лица; данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица; государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: __________________ Бланк: серия ________ N ________ Адрес места нахождения: _______ _______________________________	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: __________________ Бланк: серия ________ N ________ Адрес места нахождения: _______ _______________________________
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: __________________ Бланк: серия ________ N ________ Адрес места нахождения: _______ _______________________________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: __________________ Бланк: серия ________ N ________	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: __________________ Бланк: серия ________ N ________
11.	Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности.	_______________________________ (наименование органа, принявшего решение) Реквизиты документа: ___________ _______________________________
12.	Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности, который изменился (которые изменились) (в соответствии с правоустанавливающими документами на помещение)
13.	Перечень работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе медицинской деятельности и в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения.		Приложение N ___ к части I заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии;

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не указанные в лицензии);

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг)

1.	Организационно-правовая форма
2.	Полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность.
3.	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
4.	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
5.	Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя)
6.	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
7.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: __________________ Бланк: серия ________ N ________ Адрес места нахождения: _______ _______________________________
8.	Идентификационный номер налогоплательщика
9.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: __________________ Бланк: серия ________ N ________
10.	<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии; <*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (выполнять новые работы, оказывать новые услуги, не указанные в лицензии);
10.1	Сведения об адресах, не указанных в лицензии, с указанием работ (услуг)	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.2	Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.3	Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.	Свидетельство выдано: _________ _______________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: __________________ Кадастровый (условный) номер: __ Объект права: _________________ Регистрационный номер: ________ При наличии зарегистрированного договора: Дата заключения: ______________ N договора: ___________________ Регистрационный номер: ________
10.4	Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг)	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
10.5	Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
11.	<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии <*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
11.1	Сведения об адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность с указанием работ (услуг).	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
11.2	Сведения о работах (услугах), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности	Приложение N ___ к части II заявления о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
11.3	Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии.
11.4	Дата фактического прекращения работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении медицинской деятельности по адресу осуществления деятельности, указанному в лицензии
**
12.	Реквизиты Документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины	Выдан: ________________________ (наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи: __________________ N ____________________________ Уплаченная сумма: ______ (в руб.)
13.	Контактный телефон лицензиата
14.	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)
15.	Форма получения переоформленной лицензии	<*>На бумажном носителе <*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении <*>В форме электронного документа

*)Нужное отметить.

**) Заполнять для I и II части заявления.

(Ф.И.О. руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)
"___" _________ 20___ г.
		(подпись)
		М.П.