Приложение N 1. Заявление об участии в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы города Орска

Приложение N 1
к Положению о порядке
проведения конкурса по отбору
кандидатур на должность
главы города Орска

В конкурсную комиссию по проведению

конкурса по отбору кандидатур

на должность главы города Орска

от гражданина Российской Федерации

____________________________________

(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Прошу допустить меня к участию в конкурсе по отбору кандидатур на должность главы города Орска.

О себе сообщаю следующие сведения:

Дата рождения ____ ______________ 19___, место рождения ___________

_________________________________________________________________,

адрес места жительства ___________________________________________

(почтовый индекс, наименование субъекта Российской Федерации, район, город,

_________________________________________________________________,

иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)

имею гражданство Российской Федерации, вид документа: ____________

_________________________________________________________________

(паспорт (серия и номер, дата выдачи, кем выдан))

_________________________________________________________________,

или документ, заменяющий паспорт гражданина)

образование _____________________________________________________

(уровень образования (высшее профессиональное, среднее

_________________________________________________________________

профессиональное, начальное профессиональное, среднее (полное)

_________________________________________________________________

общее), специальность, квалификация в соответствии с документом,

_________________________________________________________________

подтверждающим сведения об образовании и (или)

_________________________________________________________________

квалификации. Обязательно указываются (при наличии) сведения о юридическом

_________________________________________________________________,

образовании и ученой степени в области права)

место работы ______________________________________________________,

(наименование основного места работы или службы, должность,

_________________________________________________________________

при их отсутствии - род занятий, является ли государственным

_________________________________________________________________

либо муниципальным служащим)

наличие (отсутствие) судимостей и (или) факта уголовного преследования либо о прекращении уголовного преследования

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Сведения о деятельности, несовместимой со статусом главы: ___________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

(при наличии такой деятельности на момент представления заявления

и обязательством в случае назначения на должность прекратить указанную деятельность, если является депутатом и осуществляет полномочия на непостоянной основе указать сведения об этом и наименование соответствующего представительного органа)

Сведения, содержащиеся в представленных мною документах для участия в конкурсе, являются полными и достоверными, а сами документы не являются подложными.

С условиями конкурса согласен(на).

Не имею возражений против проведения проверки сведений, представленных мной в конкурсную комиссию.

Приложение (перечень представленных документов согласно пункту 4.6. раздела 4 Приложения):

1. ___________________________________________________, на ___ листах;

2. ___________________________________________________, на ___ листах

и т.д.

"___" ___________ 20___ г.

Ф.И.О. _________________________________________	Подпись ___________
телефон ________________________________________ (номера домашнего, рабочего, мобильного телефонов)