Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги вследствие чернобыльской катастрофы

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 15 февраля 2017 г. N 82 в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 15 февраля 2017 г.)

Заведующему филиала ГКУ
"Центр социальной поддержки населения"

в ___________________________________ районе

___________________________________________

(ФИО руководителя)

От _________________________________________

___________________________________________

Дата рождения ______________________________

Паспорт серия ___________ N _________________

Выдан _____________________________________

___________________________________________

Проживающего _____________________________

___________________________________________

___________________________________________

Телефон ___________________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по назначению единовременной компенсации семьям, потерявшим кормильца вследствие чернобыльской катастрофы

Прошу назначить единовременную компенсацию как члену семьи

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ ___________/___________ на расчетный счет _________________.

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата _________________

_________________ (подпись)

______________________________ (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________

4. ________________________________________________________________

_________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. __________________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

__________________ серия ___________ N ___________ выдан ___________

(вид документа, удостоверяющего личность)

__________________________________________________________________,

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ________________________________________

__________________________________________________________________,

настоящим даю свое согласие на обработку ___________________________

__________________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ______________________________________

__________________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ______________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных __________________________________________________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) __________________________________ и почтовый адрес

__________________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___" ___________ 20___ г.

______________________ (подпись заявителя)