Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги по выплате "Пособие на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы"

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено с 12 октября 2017 г. - Приказ Министерства социального развития Оренбургской области от 11 октября 2017 г. N 505

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 22 июня,
11 октября 2017 г.)

Заведующему филиалом ГКУ "Центр

социальной поддержки населения"

в _______________________ районе

_______________________________

(ФИО руководителя)

От _____________________________

Дата рождения __________________

Паспорт серия ______ N __________

Выдан _________________________

_______________________________

Проживающего _________________

_______________________________

Телефон _______________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги по выплате "Пособие на погребение членам семей или лицам, взявшим на себя организацию похорон граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой, а также умерших граждан из числа инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы"

Прошу выплатить пособие на погребение за умершего гражданина, подвергшегося воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС в соответствии с НПД "Закон РФ от 15.05.1991 N 1244-1 "Статья 14. Возмещение вреда и меры социальной поддержки граждан, получивших или перенесших лучевую болезнь, другие заболевания, и инвалидов вследствие чернобыльской катастрофы" на основании категории "Супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего"

____________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество умершего гражданина, его льготная категория)

проживавшего на день смерти по адресу: _______________________

____________________________________________________________.

Компенсацию прошу перечислять ______________________________

____________________________________________________________.

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты.

Достоверность представленных мною сведений подтверждаю:

Уведомлен(а), что излишне выплаченная по вине заявителя сумма компенсации (предоставление заведомо недостоверных сведений, сокрытие обстоятельств, влияющих на определение права и размер компенсации и т.д.) взыскивается в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

		готовые документы прошу выдать:
		мне/представителю {при наличии доверенности) лично,
		по почте заказным письмом с уведомлением,
		в электронной форме (посредством направления в личный кабинет заявителя);
		прошу информировать меня о ходе исполнения услуги через единый личный кабинет Единого портала государственных и муниципальных услуг по СНИЛС ___-___-___-__;
		прошу произвести регистрацию в ЕСИА;
		прошу подтвердить регистрацию учетной записи в ЕСИА;
		прошу восстановить доступ в ЕСИА;

Дата ____________________

____________________ (подпись)

____________________ (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы (нужное отметить):

1. копия документа, удостоверяющего личность;

2. копия удостоверения умершего лица, дающего право на меры социальной поддержки,

3. копия справки о смерти (ф. 33);

4. платежные документы, подтверждающие расходы на похороны;

5. ________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. _____________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________ серия ___ N ________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: __________________________________

____________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку _____________________

____________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ________________________________

____________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ______________________________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ____________________ и почтовый адрес

____________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных "___" _______________ 20___ г.
	(подпись заявителя)