Приложение N 1. Акт обследования технического состояния конструктивных элементов и (или) инженерных систем многоквартирного дома

Приложение N 1
к порядку установления
необходимости проведения капитального
ремонта общего имущества в
многоквартирных домах, расположенных
на территории Оренбургской области

Акт
обследования технического состояния конструктивных элементов и (или) инженерных систем многоквартирного дома

N ______________

______________ (дата)

____________________________________________________________

(адрес многоквартирного дома)

Комиссия, назначенная _______________________________________

____________________________________________________________

(кем назначена, наименование органа местного самоуправления муниципального образования Оренбургской области, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя _______________________________________

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование занимаемой должности и место работы)

и членов комиссии:

1. __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование занимаемой должности и место работы)

2. __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование занимаемой должности и место работы)

при участии приглашенных экспертов:

1. __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование занимаемой должности и место работы)

2. __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, наименование занимаемой должности и место работы)

и приглашенного собственника помещения или лица, уполномоченного решением общего собрания собственников помещений в многоквартирном доме:

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

произвела обследование многоквартирного дома по заявлению

____________________________________________________________

(фамилия, инициалы и адрес заявителя - физического лица, наименование организации и занимаемой должности заявителя - юридического лица)

и составила настоящий акт обследования многоквартирного дома:

____________________________________________________________

(адрес, принадлежность помещения, год ввода в эксплуатацию)

Краткое описание состояния конструктивных элементов и (или) инженерных систем, относящихся к общему имуществу в многоквартирном доме, подлежащих капитальному ремонту, с указанием их срока службы, последнего текущего и капитального ремонтов:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Сведения о несоответствиях установленным требованиям с указанием фактических значений показателя или описанием конкретного несоответствия:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Оценка результатов проведенного инструментального контроля и других видов контроля и исследований:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(кем проведен контроль (испытание), по каким показателям, какие фактические значения получены)

Рекомендации комиссии и предлагаемые меры, которые необходимо принять для обеспечения безопасности или создания нормальных условий для постоянного проживания:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Заключение комиссии по результатам обследования помещения:

____________________________________________________________

____________________________________________________________

____________________________________________________________

Приложения к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспертов проектно-изыскательских и специализированных организаций;

д) другие материалы по решению комиссии.

Председатель комиссии
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
Члены комиссии:
	(подпись)		(инициалы, фамилия)
	(подпись)		(инициалы, фамилия)