Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги "Ежегодная компенсация на оздоровление"

Информация об изменениях:

Приказом Министерства социального развития Оренбургской области от 22 июня 2017 г. N 317 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу после размещения названного приказа на официальном сайте Министерства

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту

(с изменениями от 22 июня 2017 г.)

Заведующему филиала ГКУ

"Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________ районе

____________________________________

(ФИО руководителя

От _________________________________

Дата рождения ______________________

Паспорт серия _____ N _______________

Выдан _____________________________

____________________________________

Проживающего ______________________

____________________________________

Телефон _____________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги "Ежегодная компенсация на оздоровление"

Прошу назначить МСП "Ежегодная компенсация на оздоровление" в соответствии с НПД _________________, ка основании категории: участник ликвидации аварии на ЧАЭС ______ года, ПО Маяк ______ года, ветеран из подразделения особого риска литера "д"; эвакуированный, в том числе добровольно выехавший из зоны отчуждения, переселенный (переселяемый) из зоны отселения.

Компенсацию прошу перечислять ___________________________________

Обязуюсь своевременно (не позднее, чем в месячный срок) сообщить о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера компенсации или прекращение выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата
			(подпись)		(расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________

2. _____________________________________________________________

3. _____________________________________________________________

4. _____________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. _____________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Согласие на обработку персональных данных гражданина

Я, __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

__________________________ серия ____ N _________ выдан ______

(вид документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: ___________________________________

_____________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку ______________________

_____________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах. Согласие дается мною с целью

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию:

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных ____________ обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) ________________________ и почтовый адрес

_____________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных	_________________________
"___" _____________ 20___ г.	(подпись заявителя)