Приложение N 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заведующему филиала ГКУ

"Центр социальной поддержки населения"

в ____________________________ районе

___________________________________

(ФИО руководителя)

От _________________________________

___________________________________

Дата рождения ______________________

Паспорт серия _______ N _____________

Выдан _____________________________

___________________________________

Проживающего _____________________

___________________________________

Телефон ___________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу назначить ежемесячную компенсацию на приобретение продовольственных товаров как

участнику ликвидации аварии на ЧАЭС _______ года, ПО Маяк _______ года, ветерану из подразделения особого риска литера "а", "б", "в", "г", "д", инвалиду _______ группы ЧАЭС, ПОР; ребенку, не достигшему 14-летнего возраста; члену семьи, потерявшему кормильца из числа граждан, погибших в результате катастрофы на Чернобыльской АЭС, умершим вследствие лучевой болезни и других заболеваний, возникших в связи с чернобыльской катастрофой; эвакуированному, в том числе добровольно выехавшему из зоны отчуждения; подвергшемуся радиационному воздействию вследствие ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне и получившему суммарную (накопленную) эффективную дозу облучения, превышающую 25 сЗв (бэр).

Компенсацию прошу перечислять в ОСБ _______/_______ на расчетный счет

_______________________________________________________________

Обязуюсь сообщить о наступлении обстоятельств влекущих изменение размеров получаемой компенсации или прекращение их выплаты.

Достоверность представленных мной сведений подтверждаю:

Дата	__________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ____________________________________________________________

2. ____________________________________________________________

3. ____________________________________________________________

4. ____________________________________________________________

Расписка-уведомление заполняется специалистом

Заявление и документы гр. ____________________________________

Регистрационный номер заявления	Дата представления документов	Подпись специалиста (расшифровка подписи)

Я, ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_____________________ серия _______ N _____________________ выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________________________

(когда и кем)

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________

_______________________________________________________________

настоящим даю свое согласие на обработку ________________________

_______________________________________________________________

(наименование и адрес оператора)

моих персональных данных и подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую осознанно и в своих интересах.

Согласие дается мною с целью ___________________________________

_______________________________________________________________

(цель обработки персональных данных)

и распространяется на следующую информацию: ___________________

_______________________________________________________________

______________________________________________________________,

(перечень персональных данных)

а также даю свою согласие на обработку специальных категорий персональных данных касающихся гражданства, национальной принадлежности, состояния здоровья и на обработку биометрических персональных данных (фотографию).

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении моих персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными в соответствии с федеральным законодательством как с использованием средств автоматизации, так и без такового.

Настоящее согласие вступает в силу со дня подписания и действует до достижения указанной цели обработки и последующего срока хранения документов, установленного законодательством Российской Федерации.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа.

В случае получения моего письменного заявления об отзыве настоящего согласия на обработку персональных данных

_______________________________________________________________

обязано прекратить их обработку в течение периода времени, необходимого для завершения предоставления государственной услуги.

Контактный(ые) телефон(ы) _______________________ и почтовый адрес

_______________________________________________________________

Подпись субъекта персональных данных

"___" _____________ 20___ г.

_______________________ (подпись заявителя)